Génétique héréditaire : recherche actuelle

Abstrait

ADAMTS, purpura thrombotique thrombocytopénique et grossesse

Agnès Veyradier, Alain Stépanian et Paul Coppo

Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est une microangiopathie thrombotique (MAT) dont la physiopathologie repose principalement sur un déficit sévère (acquis ou héréditaire) d'ADAMTS13, la protéase spécifique du facteur de von Willebrand (VWF). Le PTT est caractérisé par une prédominance féminine et la grossesse est un facteur précipitant de la survenue de ce syndrome. Le PTT obstétrical représente au moins 20 % de tous les PTT survenant chez les femmes en âge de procréer.

Dans cette revue, une analyse de la littérature anglophone de 1955 à 2011 a permis de trouver environ 350 cas de PTT obstétricaux, dont environ 40 rapports de cas/séries avec une investigation ADAMTS13 bien documentée (32 PTT héréditaires et 17 acquis avec déficit sévère en ADAMTS13). Chez les 32 patientes atteintes de PTT héréditaire, la première grossesse était systématiquement associée à une botte de PTT, survenant principalement au cours du troisième trimestre ; la plasmathérapie curative (TP) a permis un bon résultat maternel bien que le résultat fœtal ait été presque systématiquement mauvais. Chez les 17 patientes atteintes de PTT acquis, le PTT est également survenu principalement de novo au cours de la première grossesse et après 20 semaines de gestation ; la plasmathérapie curative a généralement permis un bon résultat maternel et la naissance d'un bébé vivant dans environ 2 cas/3.

Le diagnostic du PTT obstétrical est difficile car il survient principalement chez des femmes sans antécédents de PTT et ne présente aucun symptôme clinique/biologique spécifique à l'exception d'un déficit sévère en ADAMTS13. Cependant, en raison de la gravité du pronostic en l'absence de traitement urgent, toute thrombocytopénie +/- anémie hémolytique chez une femme enceinte sans autre diagnostic que le TMA doit être considérée comme un PTT.

La prise en charge d'une botte TTP obstétricale consiste en un prélèvement sanguin pour investigation ADAMTS13 suivi d'un traitement d'urgence de première intention par PT donnant un taux de réponse maternelle d'environ 80% bien que le taux global de mortinatalité soit susceptible d'être proche de 50%.

Le suivi des femmes ayant récupéré d’une botte obstétricale pour PTT doit inclure une investigation ADAMTS13 complète pour distinguer la forme héréditaire et acquise du PTT, afin d’estimer le risque de récidive et d’optimiser l’indication de prophylaxie lors des grossesses ultérieures. Le taux de récidive semble être de 100 % dans le PTT héréditaire et d’environ 20 % dans le PTT acquis. Une prophylaxie précoce est donc indiquée systématiquement dans le PTT héréditaire car elle est clairement bénéfique pour le devenir maternel et fœtal. En revanche, la prise en charge optimale est encore débattue lors des grossesses ultérieures de femmes atteintes de PTT acquis dont la surveillance clinique et biologique doit être très attentive.